La Polyarthrite Rhumatoïde en 100 questions

Les 100 questions

3. 5. Mieux comprendre comment prendre en charge une polyarthrite rhumatoïde -
Quels sont les traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde ?

48. Quelles sont les modalités du traitement par le méthotrexate (dose, voie d'administration, surveillance,…) ?

Dernière mise à jour : 22-10-2018

Les modalités du traitement par le méthotrexate reposent sur 5 notions :

• La fréquence des prises : afin de limiter les effets indésirables, il faut utiliser le méthotrexate de manière séquentielle (un seul jour par semaine).

• La co-administration d’acide folique : afin de prévenir les effets secondaires du méthotrexate sur le foie, il est recommandé d’y associer systématiquement une supplémentation en acide folique. Toutefois, celle-ci pourrait empêcher l’action du méthotrexate, aussi est-il recommandé que cette supplémentation se fasse à distance de la prise de méthotrexate et également à une fréquence d’un seul jour par semaine.
En France, cette supplémentation se fait pas l'acide folique (Spéciafoldine®) qui est dosée à 5 mg par comprimé. Il est recommandé de prendre au moins deux comprimés un seul jour par semaine.

• L’augmentation progressive de la dose : elle était proposée jusqu’à maintenant pour limiter les évènements indésirables. Certains n’appliquent plus cette règle en donnant la dose optimale d’emblée, d’autres l’appliquent mais de sorte que la dose optimale soit atteinte après 2 à 4 semaines.

• La dose optimale : tous les travaux scientifiques montrent que cette dose doit être d’au moins 20 mg par semaine ou d’au moins 0,3 mg/kilo/semaine (soit chez une patiente de 50 kilos une dose de 15 mg). Le méthotrexate n’est pas toxique pour le rein mais comme il est éliminé par le rein, il faut diminuer la dose en cas d’insuffisance rénale et ce particulièrement chez les personnes âgées.

• La voie d’administration : à l’heure actuelle, le méthotrexate peut être administré soit par voie orale (comprimés), soit par voie sous cutanée (injection sous la peau généralement effectuée par le malade lui-même). Toutes les études montrent que la voie sous-cutanée permet d’obtenir des taux sanguins de méthotrexate stables, variant peu d’une prise à l’autre ainsi qu’une meilleure tolérance digestive. Toutefois, force est de constater que nombre de malades mais également nombre de médecins préfèrent commencer par la voie orale et n’avoir recours à la voie sous cutanée qu’en cas de maladie persistante, malgré la prise de méthotrexate par voie orale pendant au moins 12 semaines.


La surveillance du traitement par le méthotrexate est à la fois clinique et biologique (prise de sang).

• La surveillance clinique : une intolérance pulmonaire sévère peut survenir de manière tout à fait exceptionnelle. Aussi, recommande-t-on en cas de toux sèche (sans crachat) associée à de la fièvre et une difficulté à respirer (le terme médical est dyspnée), de consulter en urgence (seulement si les 3 symptômes surviennent en même temps).

Les intolérances digestives mineures (nausées, manque d’appétit, sensation de mal être) ne sont pas graves mais peuvent s’observer dans les jours qui suivent la prise de méthotrexate.

Il est très important d’être informé du risque d’anomalies du fœtus en cas de prise du méthotrexate au moment de la conception de l’enfant (lors des rapports sexuels fécondants) ; et plus particulièrement chez l’homme où les spermatozoïdes sont fabriqués en 70 jours en moyenne

Chez l’homme, il est ainsi recommandé d’arrêter le méthotrexate au moins 3 mois avant d’avoir des rapports sexuels potentiellement fécondants.

Chez la femme (qui a des ovules dans ses ovaires depuis sa naissance), il faut simplement vérifier que le méthotrexate ne soit pas présent dans ses organes génitaux au moment de la conception de l’enfant. On recommande donc, par précaution, d’arrêter le méthotrexate au moins pendant un cycle menstruel (2 épisodes de règles) avant d’avoir des rapports sexuels potentiellement fécondants.

• La surveillance biologique (prise de sang) permet de vérifier la fonction du foie (évaluée par le dosage de SGPT) et du sang (évalué par la numération des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes). Cette prise de sang est à effectuer avant la mise en route du traitement, puis tous les mois pendant 3 à 6 mois, et si ces examens ne décèlent rien d’anormal une fois par trimestre.

À retenir

Le méthotrexate est le traitement de fond qui a le meilleur rapport bénéfice/risque. C’est pourquoi, il est largement utilisé. Ses modalités d’administration et sa surveillance sont parfaitement codifiées.
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